Mulher, 70 anos, admitida com presença de erosões e bolhas em corpo

Autor: Carlos Antonio Moura

Data: 03 de maio de 2026

Mulher, 70 anos, é admitida com relato de surgimento, há cerca de 20 dias, de lesões vesiculobolhosas disseminadas em corpo, muitas delas já com erosões e sangrantes. A paciente negou sintomas constitucionais, envolvimento de mucosa oral, ocular e região genitália, bem como prurido.

Marque a melhor alternativa quanto à hipótese diagnóstica:

A) Pênfigo foliáceo

B) Pênfigo paraneoplásico

C) Penfigóide bolhoso

D) Síndrome de Steven-Johson

Considerando o caso em questão todas as alternativas são parte do diagnóstico diferencial da paciente. A idade da paciente poderia sugerir pênfigo paraneoplásico ou penfigóide bolhoso, visto que pênfigo foliáceo e vulgar costumam ocorrer, predominantemente, em pessoas um pouco mais jovens, porém o envolvimento de mucosa é clássico nos quadros paraneoplásicos, praticamente refutando esta hipótese.

Quanto ao penfigóide bolhoso, como o nome diz, assemelha-se ao pênfigo mas não é. Histologicamente, o penfigóide é uma condição marcada pelo comprometimento da região subepidérmica, enquanto os pênfigos, classicamente, são intraepidérmicos (suprabasal). Clinicamente, apesar de costumeiramente poupar mucosas, prurido é uma queixa esperada, diferente do pênfigo foliáceo cujo prurido é condição rara. A hipótese de Síndrome de Steven-Johson pode ser descartada pela ausência de comprometimento de mucosa, todavia uma causa medicamentosa para o surgimento das bolhas da paciente não é de todo descartável.

A paciente refere ser hipertensa em uso de losartana e hidroclorotiazida, ambos de uso há anos, bem como diabética tipo II insulino-dependente, com glicemias bem controladas até então em uso de insulina, metformina e dapaglifozina. Negou recente uso de novas medicações. Relata ser de zona rural e desconhece histórico de saúde dos familiares.

Ao exame físico apresentou descolamento da epiderme com formação de erosão  pressão à fricção leve sobre a pele aparentemente íntegra, próxima à lesão. Também apresentou, à pressão vertical do centro de uma bolha já formada, expansão das bordas para áreas adjacentes. Sem outros achados no exame físico dignos de nota.

Quais são os nomes dos testes dermatológicos descritos no exame físico?

A) Nikolsky e Asboe-Hansen

B) Darier e Koebner

C) Fenômeno de Auspitz e Diascopia

D) Nikolsky e Darier

O caso descrito refere-se a um paciente que, ao exame físico, apresentou dois sinais cutâneos característicos de doenças bolhosas autoimunes com clivagem intraepidérmica. O primeiro deles foi o descolamento da epiderme com formação de erosão após fricção leve sobre a pele aparentemente íntegra, próxima a uma lesão. Esse achado é denominado sinal de Nikolsky e indica perda da adesão entre os queratinócitos, fenômeno conhecido como acantólise, sendo típico de doenças como o pênfigo vulgar, o pênfigo foliáceo e o pênfigo paraneoplásico.

O segundo achado descrito foi a expansão da bolha após pressão vertical aplicada sobre seu centro, com alargamento do conteúdo para as bordas da lesão. Esse fenômeno é conhecido como sinal de Asboe-Hansen, também chamado de sinal da bolha em expansão. Ele é observado nas mesmas dermatoses bolhosas intraepidérmicas e demonstra que o plano de clivagem permite a livre comunicação do conteúdo da bolha sob pressão.

Ambos os sinais reforçam o diagnóstico de uma dermatose bolhosa intraepidérmica, principalmente o pênfigo vulgar, onde esses sinais são classicamente positivos. Dessa forma, os testes realizados e descritos no enunciado são o sinal de Nikolsky e o sinal de Asboe-Hansen, o que torna a alternativa correta a letra A.

As demais alternativas estão incorretas por se referirem a sinais sem relação com a descrição do caso. A alternativa B cita os sinais de Darier e Koebner. O sinal de Darier ocorre em casos de mastocitose cutânea, nos quais a fricção local provoca urticas e eritema devido à degranulação dos mastócitos. O fenômeno de Koebner, por sua vez, corresponde à indução de lesões típicas de uma dermatoses em áreas de trauma, sendo observado na psoríase, no líquen plano e no vitiligo.

A alternativa C menciona o fenômeno de Auspitz e a diascopia. O primeiro é observado em placas psoriáticas, nas quais a raspagem da superfície leva à liberação de escamas finas, seguida de uma base eritematosa com pontos hemorrágicos. A diascopia é um teste diagnóstico em que se utiliza uma lâmina de vidro para compressão da pele, permitindo diferenciar lesões vasculares congestivas (que desaparecem com a pressão) das lesões purpúricas (que persistem à pressão). Nenhum desses sinais está relacionado à presença de bolhas ou erosões induzidas por pressão.

A alternativa D associa corretamente o sinal de Nikolsky, mas incorretamente o relaciona ao sinal de Darier, que, como mencionado, está relacionado à mastocitose cutânea e não à formação de bolhas intraepidérmicas.

A paciente realizou dosagem de anticorpos anti-desmogleína e biópsia de pele com imunofluorescência. Na histopatologia observou-se acantose leve e presença de microbolhas subcorneais com discreta espongiose associada à separação das células córneas e evidência de acantólise focal restrita à camada granulosa, sem bolhas suprabasais. O infiltrado inflamatório na derme superficial é leve e composto principalmente por linfócitos e algumas células eosinofílicas. Não se observam alterações vasculíticas. Reação positiva com deposição granular e/ou linear de IgG e C3 nos espaços intercelulares da camada córnea e granulosa da epiderme. Anticorpos anti-desmogleína 1: positivo, título 1:160 (valor de referência inferior a 1:20).

Todos os abaixo são subtipos de pênfigo foliáceo, exceto:

A) Pênfigo eritematoso

B) Fogo selvagem

C) Pênfigo vulgar

D) Pênfigo foliáceo fármaco-induzido

A alternativa A refere-se ao pênfigo eritematoso, que é uma variante do pênfigo foliáceo. Essa forma apresenta características clínicas e imunopatológicas que se situam entre o pênfigo foliáceo clássico e o lupus eritematoso cutâneo, com lesões eritematosas e escamosas que podem envolver áreas fotoexpostas. Portanto, o pênfigo eritematoso é considerado um subtipo ou variante do pênfigo foliáceo.

A alternativa B menciona o fogo selvagem, que é o nome popular dado ao pênfigo foliáceo endêmico encontrado em algumas regiões do Brasil, principalmente áreas rurais. Essa forma endêmica é uma manifestação do pênfigo foliáceo, caracterizada por lesões superficiais na pele, geralmente sem acometimento mucoso. Assim, o fogo selvagem é um subtipo bem conhecido do pênfigo foliáceo.

A alternativa D refere-se ao pênfigo foliáceo fármaco-induzido, que é uma forma desencadeada pelo uso de medicamentos, como penicilamina e captopril. Essa forma tem quadro clínico semelhante ao pênfigo foliáceo clássico e é considerada um subtipo secundário ou variante do pênfigo foliáceo.

O gabarito portanto é a alternativa C. O pênfigo vulgar é distinto do pênfigo foliáceo pois nele os autoanticorpos atacam predominantemente a desmogleína 3 (Dsg3), que é expressa principalmente nas camadas mais profundas da epiderme, especialmente nas camadas suprabasais, próximas à membrana basal, e também em abundância na mucosa oral. Em muitos casos, há co-reatividade contra a desmogleína 1 (Dsg1), que está presente nas camadas mais superficiais da epiderme. Essa reatividade dupla explica o acometimento das mucosas (pela Dsg3) e da pele (pela Dsg1) em algumas formas do pênfigo vulgar. Ambas as doenças apresentam perda da coesão celular (acantólise) mediada por autoanticorpos IgG, levando à formação de bolhas intraepidérmicas. O padrão de imunofluorescência direta é semelhante, mostrando depósitos intercelulares de IgG e complemento (C3) em padrão reticulado entre os queratinócitos. O conceito conhecido como “teoria das desmogleínas” explica as diferenças clínicas entre as duas doenças.

Conclusão

Na paciente em questão, apesar da idade, a instalação aguda e disseminada do quadro clínico, bem como a origem da paciente de zona rural, reforçaram a suspeita do subtipo endêmico do pênfigo foliáceo. O tratamento envolveu suporte, uso de corticóide por parte da equipe de dermatologia e programação de rituximabe para ser iniciado ambulatorialmente.

Discussão

O pênfigo foliáceo é uma doença autoimune bolhosa da pele caracterizada pela presença de autoanticorpos contra a desmogleína 1, uma proteína importante para a adesão entre queratinócitos nas camadas superiores da epiderme. Essa reação imunológica provoca a formação de bolhas subcórneas que se rompem facilmente, levando ao surgimento de erosões, crostas e escamações, especialmente em regiões como o couro cabeludo, face e tronco.

Uma forma endêmica particular do pênfigo foliáceo é o fogo selvagem, que ocorre principalmente em áreas rurais do Nordeste brasileiro. A epidemiologia do fogo selvagem evidencia uma forte associação com fatores ambientais e socioeconômicos, como o contato frequente com percevejos hematófagos, que habitam residências precárias nessas zonas rurais. Acredita-se que a saliva desses insetos contenha antígenos que, por mimetismo molecular, induzem uma resposta imune cruzada, desencadeando a produção de autoanticorpos contra a desmogleína 1 e, consequentemente, o desenvolvimento da doença.

Além dos fatores ambientais, há evidências genéticas que contribuem para a predisposição ao fogo selvagem, envolvendo certos haplótipos do sistema HLA, que modulam a resposta imunológica do indivíduo.

O diagnóstico do pênfigo foliáceo e do fogo selvagem baseia-se na clínica, achados histopatológicos e, eventualmente, testes sorológicos. O tratamento envolve imunossupressores – especialmente rituximabe – e corticosteroides para controlar a doença e evitar complicações, sendo essencial o manejo precoce, especialmente nas áreas endêmicas.

Referências sugeridas

1.     Atzori L, Deidda S, Aste N. Diagnosis and classification of pemphigus and bullous pemphigoid. G Ital Dermatol Venereol. 2014;149(3):345-51. PMID: 24424192.

2.     Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. An updated review of pemphigus diseases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):577-586. doi: 10.1111/jdv.17242. PMID: 34684117.

3.     Diaz LA, Eaton DP, Hans-Filho G, et al. Endemic pemphigus foliaceus (Fogo Selvagem): II. Current and historic epidemiologic studies. J Invest Dermatol. 1989;92(1):4-12. doi: 10.1111/1523-1747.ep13070394. PMID: 2642512.

Camisa C. Paraneoplastic pemphigus: a short review. J Am Acad Dermatol. 1997;37(5 Pt 1):693-6. doi: 10.1016/S0190-9622(97)70194-1.PMID: 27729809.